Miedo al dentista
Invitada: Licda. Hayddé Domínguez. Sintonizanos este sábado a las 11:00am en la monumental 100.3 fm, para conocer las causas del miedo al dentista y como superarlo.
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MEDICINA ORAL
Med Oral, Vol IX, julio-septiembre 2007, No. 3 págs. 81-84

Sistema Procera® All ceram: excelencia estética y funcional en incisivo lateral pigmentado

Prof Miguel Asenjo-Martínez, TPD Douglas Alexandre-Viana
Maestría en Odontología Estética y Restauradora por la Facultad de Odontología de Bauru. Universidad de São Paulo, Brasil, especialista en rehabilitación oral por la Facultad de Odontología de la Universidad de Itanúa, Brasil, Residencia en periodoncia, opción: odontología estética integrada en el Núcleo de Estudio Odontológicos, Brasil. Profesor Responsable del posgrado en odontología estética y restauradora de la Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, República Dominicana.
Técnico especializado en cerámica y prótesis dental. Presidente de Arte Dental Douglas Viana. Santo Domingo, República Dominicana.

Resumen

Las restauraciones metalocerámicas representan una tradicional opción para el tratamiento de grandes destrucciones dentales o incluso falta de dientes, logran por lo general suplir las necesidades funcionales del paciente y es la restauración indirecta más solicitada en la mayoría de los laboratorios de prótesis. No obstante, se observa comúnmente en la clínica que los resultados estéticos a mediano o a largo plazo pueden estar comprometidos por el oscurecimiento de los márgenes cervicales ocasionados por la corrosión del metal y que la falta de transmisión de luz por su estructura puede dificultar la obtención de la naturalidad deseada. Siendo así, el siguiente artículo tiene como finalidad describir y discutir con base en la literatura especializada el protocolo restaurador realizado usando el sistema Procera®AllCeram en la solución de un caso clínico con envolvimiento estético (pigmentación) en el incisivo lateral inferior izquierdo.
Palabras clave: cerámica dental, restauración dental permanente.


Summary

The metal ceramic restorations even represents a traditional option for the treatment of great dental destructions or lack of teeth, they generally manage to replace the functional necessities of the patient, and is the most frequently requested for indirect restoration in the laboratories. However, it´s commonly observed in the clinic that the aesthetic results to medium or long term can be darkening of the cervical margins caused by the corrosion of the metal and that the lack of transmission of light by its structure can make difficult the obtaining of the wished naturalness. Being thus, the following article has as purpose to describe and discuss in specialized literature basis the restorative protocol made using the Procera®AllCeram system in the solution of a clinical case with aesthetic encirclement (pigmentation) in the left inferior lateral incisor.
Key words: dental ceramic, permanent dental restorations


Introducción

El mundo moderno y globalizado motiva cambios sorprendentemente veloces y dinámicos. Cambios que también se manifiestan en el área odontológica y los cirujanos dentistas se ven en la obligación de acompañar dichas transformaciones. Los tratamientos restauradores estéticos en odontología tuvieron un gran impulso, siendo que los implantes y las cerámicas odontológicas fueron probablemente las dos áreas que sufrieron mayor evolución en los últimos años. Las tradicionales coronas metalocerámicas exhiben óptima resistencia, sin embargo, las propiedades de luminosidad y transmisión de luz a través de la prótesis son completamente diferentes cuando comparada con los dientes naturales, debido a la presencia de la estructura metálica (copings), tal vez esta condición asociada a los procesos corrosivos y de oxidación del metal frente a los cambios térmicos bucales, sea el factor más negativo al momento de evaluar rigurosamente la longevidad estética de los trabajos protésicos cementados.1 Actualmente las restauraciones protésicas, respetándose sus indicaciones clínicas, gradualmente están siendo sustituidas por las metal-free. Alumnos y profesionales se cuestionan sobre el uso de diferentes metales en la cavidad bucal, las coronas totalmente cerámicas proporcionan resultados estéticos más satisfactorios debido a su capacidad de transmisión de luz, resistencia, belleza y estabilidad química, los materiales como el óxido de aluminio, óxido de zirconia, leucita y litio ofrecen buenos resultados estéticos y funcionales, biocompatibilidad y costos compatibles.2 De esta forma, la situación clínica presentada a continuación es una fiel evidencia de estas ventajas.

Reporte del caso

Acudió paciente masculino de 35 años de edad a la Clínica Integrada del posgrado en Rehabilitación Oral y Odontología Restauradora del Departamento de Odontología de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), con el propósito de mejorar su sonrisa, pues la presencia en el incisivo lateral inferior izquierdo pigmentado por necrosis pulpar producto de un traumatismo dental provocaban timidez e insatisfacción personal (figura 1). Después de un análisis minucioso y planeamiento del caso, donde fueron discutidas las posibilidades de tratamiento de ortodoncia, blanqueamiento y cierre de diastema con resina compuesta, se determinó con anuencia del paciente, la ejecución de tratamiento endodóntico y la confección de una corona total libre de metal con el sistema Procera® All Ceram por brindar un mejor resultado estético, durabilidad y estabilidad del color en comparación a cualquier tipo de material restaurador de inserción directa. Después de finalizada la total desinfección, instrumentación, obturación y desobturación del conducto radicular se procedió a la cementación definitiva de un pernot (post) principal y accesorio de fibra de vidrio (Angelus-Brasil) para la estabilización corono-radicular. La reconstrucción morfológica del muñón coronario fue ejecutada con resina compuesta (TPH3–Dentsply) y la terminación cervical realizada fue en chanfer profundo alrededor de todo el borde cervical de la corona facilitando una mejor identificación del área cervical al momento del scanneamiento del troquel. La figura 2 muestra a través de una vista frontal el respeto máximo a los principios biomecánicos cavitarios, los cuales, son fundamentales para garantizar la longevidad y buen pronóstico en las prótesis libres de metal, en seguida se confeccionó una restauración provisional con márgenes bien adaptados y a la toma de impresión definitiva para la elaboración del modelo de trabajo y obtención del troquel. Los procedimientos de impresión definitiva fueron efectuados usando silicona de adición (Aquasil LV-Dentsply) (figura 3). Para la confección de coronas unitarias, la infraestructura (copings) de Procera® All Ceram se eligió un grosor de 0.4 mm por ser un diente inferior y existir un pequeño diámetro mesio-distal del diente afectado (figura 4). La selección del color y aplicación cerámica con efectos ópticos con masas opalescentes, modificadores de dentinas, transparentes, pinturas internas/externas, textura superficial y efectos especiales de morfología dental fue ejecutada por el ceramista usando como cerámica de cobertura la Vita VM7 (Vita Zanhfabrik/Alemania). La figura 5 muestra fuera de boca el resultado estético obtenido después de finalizada la etapa de aplicación cerámica, procediendo a los procedimientos de prueba, ajuste y cementación definitiva, durante la prueba, es importante recordar que las prótesis de Procera® All Ceram tienen adaptación pasiva, de esta forma, se eliminó la restauración provisional y limpieza del substrato dental con el uso del primer instrumento rotatorio para limpieza de cemento provisional y sus residuos (Opti-Clean–Kerr) ofreciendo por la cantidad de partículas abrasivas siliconizadas una superficie satisfactoria para los futuros eventos adhesivos (figura 6). De acuerdo con la recomendación del fabricante, con excepción del tratamiento interno del coping y verificado la correcta inserción de la restauración se realizó la cementación adhesiva de la corona ceramocerámica. Un cemento resinoso anaeróbico químicamente polimerizable (Panavia 21TC – Kuraray/Dental) se utilizó para la cementación definitiva, las figuras 7 y 8 muestran el resultado estético, armónico y funcional de esta alternativa restauradora, ofreciéndole al paciente la seguridad en su sonrisa.

Discusión

Anteriormente, los pacientes tenían que aceptar el aspecto y la funcionalidad de sus dientes, sin embargo, hoy en día y con los avances tecnológicos, exigen restauraciones resistentes, estéticas y totalmente funcionales. Dentro de este contexto Peumans, et al3 destacan que el sistema Procera® (Nobel/Biocare) es tal vez el mayor avance en la ciencia de los materiales odontológicos, con el empleo de la tecnología CAD-CAM (Computer Assisted Design y Computer Assisted Machining) para la confección de prótesis libres del metal, es una infraestructura de óxidos de aluminio u óxidos de zirconia sinterizados, extremadamente compactos, recubiertos por una cerámica de coeficiente de expansión térmica compatible. Procera® All ceram utiliza los modelos de dientes preparados y troquelados con dimensiones aumentadas para la confección de copings cerámicos. El polvo de alumina de alta pureza (99.9%) es compactado sobre esos troqueles, aumentados por una técnica de presión en seco.4 Los copings son sintetizados a temperatura de 1550º C durante una hora y permiten la duplicación de troqueles con expansión lineal entre 12 y 20%, compensando la contracción de sinterización de la alumina, que es en orden de 15 a 20%. El tamaño promedio de las partículas de alumina presentes en las infraestructuras sinterizadas es de 4 μm con una resistencia a la flexión en torno de 600 MPa. Procera® All Ceram emplea una estación computarizada controlada por scanner en un laboratorio dental que envía informaciones por comunicación via modem para Procera Sandwich AB en Estocolomo, Suecia, donde la infraestructura es fabricada. La estación de escaneo controla y registra toda la superficie del troquel con una sonda esférica de zafira por contacto. La punta de la sonda del scanner ejerce una presión extremadamente leve, aproximadamente de 20g. La lectura es realizada con el troquel centralizado en rotación a 360 grados, siendo que a cada vuelta la sonda es automáticamente elevada 200 μm por el computador. De esta forma, una nueva línea de lectura es entonces iniciada hasta que toda la superficie de contorno del troquel haya sido leída y registrada, describiendo las características del diente preparado a través de aproximadamente 50.000 puntos. Cuando la lectura es completada (software Procera® Piccolo), los datos pueden ser visualizados y trabajados en el monitor, definiendo tridimensionalmente la forma y contorno de la superficie de la preparación dental.5 Después del escaneo, el operador manipula la imagen generada por el scanner para determinar y definir en la infraestructura la terminación cervical. Para esto, el software localiza a cada 180º, el punto más prominente en el margen de la preparación, totalizando 20 puntos alrededor de la circunferencia del borde, paso considerado por varios autores4-6 como fundamental para la correcta adaptación cervical de la futura restauración ceramo-cerámica. En este sentido se convierte la adaptación cervical de los trabajos protésicos como pilar esencial para la longevidad de los mismos y salud de los tejidos periodontales. Discrepancias marginales entre 100 a 200 μm son consideradas clínicamente aceptables en relación a longevidad, aunque los estudios de Wagner & Chu7 consideran que las espesuras de cemento deben estar entre 25 a 40 μm. Para los sistemas de coronas preparadas totalmente en cerámica la desadaptación puede afectar la resistencia a la fractura, un estudio in vitro sobre adaptación de coronas Procera mostró aberturas marginales en torno de 63 μm y un promedio de 74 μm de adaptación oclusal, la calidad de la preparación y la línea de terminación cervical tienen influencia directa en la adaptación final de los trabajos protésicos, principalmente cuando los márgenes son hechos en cerámica, lo que es muy evidente clínicamente. La línea de terminación cervical en cero grados, morfología oclusal profunda, surcos profundos y paralelos no son bien reproducidos por el sistema. No obstante, todas las otras formas de terminación son precisamente reproducidas y clínicamente aceptables. Una reducción axial de 1.2 a 1.5 mm y oclusal de 1.5 a 2.0 mm, con ausencia de ángulos vivos. La línea de terminación cervical puede ser en chanfer profundo o en hombro redondeado y uniforme, localizado de 0.5 a 1.0 mm subgingivalmente.8 Queda claro que el sistema Procera®All Ceram presenta propiedades mecánicas satisfactorias, excelente adaptación marginal, ausencia de porosidades y capacidad de transmisión de luz sin ser transparente. Debido a su alta resistencia, las indicaciones abarcan la regiones anterior y posterior, satisfaciendo las exigencias estéticas de los pacientes por la ausencia de componentes metálicos de forma biocompatible. El caso clínico descrito y discutido integra en su totalidad estos beneficios.

Conclusión

Este caso clínico constata las características estéticas favorables ofrecidas por los materiales abordados, marcadamente influenciados por la ausencia de infraestructura metálica, sin embargo, existen dudas de si las restauraciones indirectas libres de metal son mejores que las tradicionales restauraciones metalocerámicas. La diversidad de materiales permite elegir sistemas cerámicos con indicaciones específicas y eficaces, por tanto no debe olvidarse que la interacción odontologo-técnico en prótesis dental debe ser estrecha para facilitar el trabajo del profesional y posibilitar la realización de restauraciones estéticas, seguras y duraderas.




Referencias bibliográficas
1. Andersson M, Razzog ME, Odén A. Procera: a new way to achive an all-ceramic crown. Quintessence Int. 1999;20:285-96.
2. Ban S, Hattori M, Narita K. Microstruture and homogeneity of dental porcelain frits Dent Mater 2003;21:385-94.
3. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain crown: a review of the literature J Dent Res 2000;3:163-177.
4. Touyz LZG, Raviv E, Raviv M. Cosmetic or esthetic dentistry? Quintessence Int. 1999;4:227-33.
5. Touati B, Miara P, Nathanson D. Sistemas Cerâmicos. En: Odontología estética e restaurações cerâmicas. São Paulo: Ed. Santos; 2000. p. 425-37.
6. Vedovato E. Prótese Procera AllCeram – um novo conceito Rev Assoc Paul Cir Dent 2001;4: 869-72.
7. Wagner WC, Chu TM. Biaxial flexural strength and indentation fracture toughness of three new dental core ceramic J Prosthet Dent 1996;76:140-4.
8. Yoshida K, Kamaa K, Atsuta M. Shear bond strength of a new resin bonding system to different ceramic restorations Int J Prosthodont 2007;20:417-24.
Correspondencia: Prof. Miguel Asenjo Martínez.
Universidad Autónoma de Santo Domingo, Republica Dominicana.
Correo electrónico: asenjom@msn.com
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