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Blanquemiento Dental
BLANQUEAMIENTO DENTAL
El blanqueamiento o clareamiento dental corresponde a un tratamiento estético no restaurativo, es decir lo que se hace es una modificación del color sin que exista un procedimiento restaurativo como tratamiento principal.
Antes de proceder a realizar un tratamiento de blanqueamiento enun paciente debemos identificar los siguientes aspectos:

Perfil del paciente:

- Comportamiento
- Hábitos.
- Motivación interna o externa.
- Definir objetivos.
- Pronóstico.

Las causas más comunes de los fracasos en este tipo de tratamiento son:

- Desconocimiento de los procedimientos
- Falta de valoración del paciente
- Regresión de la decoloraci6n.
- Incremento de la opacidad del esmalte
- Sensibilidad dental y gingival.

ETIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DEL COLOR

Manchas extrínsecas:

- Te
- Café.
- Cigarrillo.
- Bebidas con colorantes artificiales.
- Alimentos con colorantes.
- Acumulaci6n de placa dental.

Manchas intrínsecas:

Congénitas:
- Dentinogénesis imperfecta
- Fluorosis.

Adquiridas
-Preruptivas: Tetraciclinas y fluor
- Posteruptivas: Traumatismos tratamientos defectuosos

CAUSAS DE DECOLORACION DE ORIGEN EXTRINSECO
Adhesión cromogénica Clasificación segun Salim A Nathoo 7.997
- Película salivar
- Polifenoles en las comidas
- Los metales con diferencias de cargas, se neutralizan y crean una superficie externa llamada de Stern la cual deposita pigmentos que oscurecen levemente al diente. Se puede solucionar instaurando una adecuada terapia de higiene oral.

TIPO II
- Pigmentos que se acumulen con la edad.
- Unión a metales por grupos hidroxilo libres de los polifenoles.
- Principalmente en area proximal y gingival
Tratamiento:
Limpieza profesional.

TIPO III
- Materiales colorantes no enzimáticos cromógenos.
- Manchas antimicrobianas. .Manchas terapeuticas.
- El estaño reacciona con grupos sulfi- hidrilos de las proteínas de la película salivar.

Tratamiento:

TINCION POR TETRACICLINAS

- Los dientes deciduos pueden ser afectados del sexto mes de vida intrauterina hasta el décimo mes de vida, y los permanentes del séptimo mes de vida, hasta el séptimo u octavo año de vida.
- La tetraciclina es depositada en dientes y huesos en proceso de mineralización.
- El esmalte incorpora poca tetraciclina excepto en casos severos, cuandopuede exhibir hipoplasia.
-La dentina que se calcifica en la hora en que la droga es ingerida presenta unas líneas incrementales que se colorean y son visibles, sobre luz incandescente.
- El color y severidad de las manchas depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de droga administrada, concentración, dosis, tiempo y vía de administración.

CLASIFICACION

GRADO I
Amarillo, gris o café claro en incisal .Estas pigmentaciones son de buen
pronóstico, siendo generalmente necesarias tres sesiones clinicas con agentes tipo peróxidos.

GRADO II
Color amarillo profundo al marrón o gris. No se observa banda.
Generalmente son necesarias seis sesiones clínicas.

GRADO III
Color azulado o gris oscuro, usualmente se observan bandas bien demarcadas.
El pronóstico no es bueno, requiere de 10 a más sesiones.

GRADO IV
Se caracteriza por manchas severas: que son muy oscuras para responder al blanqueamiento vital. Muy mal pronóstico, generalmente se requiere tratamiento protésico:

Agentes usados en recuperación del color:
-Peróxido de hidrógeno al 5, 5.5, 7.5, 10, 30, y 35%
-Perborato de sodio
-Peróxido de carbamida al 10, 16 y 35% con o sin carbopol.
-Combinaci6n de 15% de per6xido de hidrógeno y 25% de peróxido de carbamida.

Sinónimos del peróxido de carbamida:
.Peróxido de urea .
.Peróxido de hidrógeno de urea
.Peróxido de hidrógeno de carbamida
.Percarbamida
.Perhidrourea

Composición de 1os agentes blanqueadores que contienen peroxido de carbamida:
.Peróxido de carbamida segun concentración.
.Glicerina en un 80% o propilenglicol.
.Carbopol -Polimero de ácido poliacrílico.
.Estabilizadores
.Saborizante
La FDA lo considera un antiseptico oral de pH de 5 a 6.5. El valor crítico de grabado es 5.2 a 5.8 por 10 tanto estos agentes graban el esmalte.
La glicerina puede ocasionar diarrea en algunos pacientes.

Efecto del carbopol sobre el peroxido de carbamida:
.Aumenta la vida media.
.Incrementa la viscosidad.
.Mejora la adherencia.
.Incrementa de actividad del peróxido de carbamida de 3 a 4 veces.
.Puede aumentar la acidez del producto.
Reacción de descomposición del peroxido de carbamida al 10%:
6.7% Peroxido de urea:
.Amonio
.Dióxido de Carbono
.Acido carbónico en saliva 3.3. % de Peroxido de hidrogeno
.Oxigeno.
.Agua.
El peróxido de hidrógeno es el agente activo y la urea es un elevador de pH por incremento de Ion hidrógeno de la solución. Es capaz de formar diferentes tipos de oxigeno activo dependiendo de: temperatura, pH, luz y presencia de catalizadores.

Mecanismo básico de los agentes blanqueadores:
- Oxidación o reducción de los .pigmentos por fraccionamiento de las cadenas moleculares en su configuración.
- El agente también incrementa la permeabilidad del esmalte y la dentina.
.Punto de Saturación en Blanqueamiento:
.Punto donde el proceso comienza a degradar las estructuras de carbono, proteínas y agentes de enlace entre cristales.

Efectos del Sobrepaso del Punto de Saturación:
.Perdida de material
.Friabilidad dental
.Aumento de la porosidad
.Rompimiento de enlace entre cristales.
.Formación de Dióxido de carbono y agua.

Como evitar el punto de saturación:
.Usar Peróxido de Carbamida al 10%.
.Solo usar al 16% en esmalte grueso ysin fisuras.
.Evitar más de 16 sesiones seguidas.
.No usar el producto por más de 4 horas.
.Estar atentos a la perdida de reflectividad del esmalte
.Evitar retratamientos en un año
Indicaciones para el Blanqueamiento Dental:
.Pacientes sistemicamente sanos.
.Pacientes receptivos con motivación interna.
.Pacientes sin hábitos.
.Pacientes no embarazadas ni lactantes.
.Buen estado gingivo periodontal.
.Pacientes de mayor edad.
.Pacientes que acepten las consecuencias del tratamiento y su regresión.
.Tinciones de I a III por tetraciclina.
.Fluorosis simples.
.De origen extrinseco.
.latrogenias.
.Algunas enfermedades sistémicas como ictericia y porfiria.
.Por envejecimiento.

Contraindicaciones del Blanqueamiento Dental
.Alteraciones en tracto gastrointestinal.
.Restauraciones grandes.
.Fluorosis opaca.
.Defectos de superficie grande.
.Amelogénesis del esmalte o hipoplasia.
.Esmalte muy delgado.
.Deficiencias de calcio y fósforo.
.Pigmentos no reversibles por herencia u otros factores.
.Pulpas muy grandes.
.Hiperemia asociada a movimientos ortod6nticos.
.Previo a ortodoncia.
.Superficies radiculares extensas.
.Lesiones abfractales.

Pasos a seguir en la técnica de recuperación del color:
.Historia clínica minuciosa en aspectos somáticos y dentales.
.Exploración detallada del esmalte y dentina expuesta.

.Transiluminación.
.Valoración actitudinal.
.Análisis radiográfico.
.Fase I completa.
.Selección del agente y explicación al paciente.
.Enseñanza en el manejo y en el mantenimiento.
.Instauración del procedimiento.

Técnica de Blanqueamiento Dental en Dientes No Vitales
. Endodoncia óptima
. Desobturar de 2 a 3 Mm. a la entrada del conducto
. Sellar adecuadamente puede ser con un ionómero o con una resina fluida, teniendo presente de no contaminar la cámara pulpar con adhesivo o con resina fluida puesto que interfiere el paso de iones de oxigeno responsables del blanqueamiento dental.
. Aplicar el agente blanqueador que puede ser perborato de sodio que se usa con agua oxigenada en dientes de esmalte grueso y sin fisuras o con agua destilada cuando el esmalte presenta una característica delgada o translucida.
. Dejar el producto de 3 a 4 días y luego cambiarlo por uno nuevo hasta completar 12 a 14 sesiones.
.Mantener siempre la mayor cantidad de tejido intacto
.Valorar muy bien la decoloración.
.No usar técnica termo catalítica.
.Dejar siempre hidróxido de calcio por una semana como mínimo para prevenir la reabsorción externa.
Regresión:
.50% de los casos presentan regresión en un año.
.A mayor dificultad en el procedimiento mayor regresión.
.De dos o 5 años la regresión es total
.La disciplina del paciente en cuantoa hábitos es fundamental.
.Siempre hay regresión.

Efectos de los agentes con peróxido manejados inadecuadamente sobre los tejidos duros:
.Alteraciones morfológicas leves en esmalte.
.Perdida de carbonos, hidrocarbonos y grupos 3-amino.
.Difusión interdentinal de peróxido de hidrógeno
.Hipersensibilidad.

La toxicidad y mutagenicidad del peróxido de hidrógeno y el de carbamida es relativo a la dosis empleada.

Replanteamientos de técnicas
.Evitar sobretratamientos
.Esperar por lo menos dos semanas antes de remplazar una restauración en resina por el efecto residual del oxigeno.
.Tratar cada arco individualmente.
.Usar lo mínimo necesario.
.Tener presente que los provisionales cambian de color.
.La amalgama de plata incrementa la corrosión.
. Usar fluoruro neutro.

El éxito del blanqueamiento no es obtener un valor más alto o mayor claridad sino mantener el brillo y reflectividad del esmalte.

Material proporcionado por;
Dr. Osacr Morel
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